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Objetivo: Comparar clínica e anatomicamente os limites do nervo fibular na zona de segurança de Gerdy em cadáveres.

 Resumo

Métodos: Foram utilizados 50 espécimes anatômicos de joelhos e medidos clinicamente (antes de dissecção) para determinar as distâncias e ângulos entre: o tubérculo de Gerdy e a região posterior da fíbula (cm), ângulo entre a linha correspondente à região posterior da fíbula e a crista tibial (graus) e o ângulo entre o tubérculo de Gerdy e crista tibial (graus). Após a dissecção das peças anatômicas, os joelhos foram novamente medidos, para determinar as distâncias e ângulos entre: o tubérculo de Gerdy e o nervo fibular (cm), ângulo entre o nervo fibular, na região posterior da fíbula e a crista tibial (graus) e o ângulo entre o tubérculo de Gerdy e crista tibial (graus). Resultados: Existe aumento significativo da distância entre o tubérculo de Gerdy e a região posterior da fíbula (cm), após dissecção, em média 0,26cm (p = 0,018), o que corresponde a 8,6% (p = 0,007) e também existe diminuição significativa do ângulo entre a região posterior da fíbula e a crista tibial após dissecção, em média de 3° (p = 0,047), que corresponde a 2,1% (p = 0,06). Conclusão: Apesar da diferença antes e depois da dissecção, a zona de segurança de Gerdy pode ser considerada segura para os procedimentos ortopédicos, na região proximal da tíbia, evitando danos ao nervo fibular e seus ramos.

Descritores - Nervo fibular; Dissecção; Cadáver; Tíbia.

1 - Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina e Chefe de Clínica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D'Ângelo - Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, Brasil.
2 - Médico Residente em Ortopedia e Traumatologia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D'Ângelo - Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, Brasil. 3 - Professor Associado e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da UFRJ/RJ, Brasil.
4 - Médico do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D'Ângelo - Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, Brasil.
5 - Mestre em Anatomia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Medicina de Petrópolis; Professor Assistente de Anatomia e Médico da Universidade do Estado do Rio de Janeiro/ Brasil.
6 - Médico Responsável pelo Grupo de Trauma do Hospital de Ipanema, Rio de Janeiro, Brasil.
7 - Professor Adjunto Doutor em Medicina - Médico do Setor de Traumatologia do Aparelho Locomotor da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp/EPM, São Paulo, Brasil.
8 - Professor Livre-Docente e Chefe do Setor de Traumatologia do Aparelho Locomotor da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp/EPM, São Paulo, Brasil.
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Petrópolis e no Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D´Ângelo, Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brasil. Correspondência: Av. Roberto Silveira, 187, apto. 601 - 25685-040 - Petrópolis, RJ. E-mail: plabronici@globo.com

INTRODUÇÃO

A anatomia cirúrgica do nervo fibular e sua distribuição têm sido bem documentadas(1-5). Entretanto, quando comparadas na dissecção anatômica, foi observado serem descrições puramente genéricas do trajeto do nervo(4). A maioria desses estudos tem descrito o nervo e seus ramos em relação à cabeça da fíbula de forma linear e bidimensional, em relação à região proximal da tíbia, fazendo com que a relação espacial do nervo seja difícil de entender(4,5). O nervo fibular fornece inervação motora para os músculos do compartimento anterior da perna. As duas mais importantes funções são a dorsoflexão do tornozelo e extensão dos dedos, que são ambos os componentes principais da marcha normal. Na região proximal da tíbia, lesões do nervo fibular podem produzir graves complicações(6-8).

O objetivo deste estudo foi comparar clínica e anatomicamente os limites do nervo fibular na zona de segurança de Gerdy.

Métodos

Foram utilizados 50 joelhos de cadáver da Faculdade de Medicina de Petrópolis/RJ. Foram excluídos os joelhos com deformidades ou dissecção prévias e sinais de fraturas. Dos espécimes anatômicos, 24 eram do lado direito e 26 do esquerdo e 45 eram do sexo masculino e cinco do feminino. Os espécimes anatômicos dos joelhos foram medidos clinicamente (antes de dissecção) para determinar as distâncias e ângulos entre: o tubérculo de Gerdy e a região posterior da fíbula (cm), ângulo entre a linha correspondente à região posterior da fíbula e a crista tibial (graus) e o ângulo entre o tubérculo de Gerdy e crista tibial (graus).

Após a dissecção das peças anatômicas, os joelhos foram novamente medidos, para determinar as distâncias e ângulos entre: o tubérculo de Gerdy e o nervo fibular (cm), ângulo entre o nervo fibular, na região posterior da fíbula e a crista tibial (graus) e o ângulo entre o tubérculo de Gerdy e crista tibial (graus), região proximal da fíbula e a emergência do nervo fibular lateralmente (cm), ângulo entre o nervo e o eixo da fíbula (graus), distância entre a região proximal da fíbula e início da ramificação do nervo (cm), distância entre o tubérculo de Gerdy e início da ramificação do nervo (cm), distância entre o tubérculo de Gerdy e ramo anterior recorrente (cm) e número de ramos do nervo fibular (Figuras 1 e 2).

Metodologia estatística

A análise estatística foi realizada pelo teste dos postos sinalizados de Wilcoxon para avaliar a variação absoluta e relativa das medidas sobre o nervo fibular na face lateral do joelho antes e depois da dissecção. Foi aplicado teste não paramétrico, pois as medidas analisadas não apresentaram distribuição normal (distribuição gaussiana). O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software SAS 6.04 (SAS Institute, Inc., Cary, NC).

Resultados

Nosso estudo teve dois objetivos principais: analisar o posicionamento anatômico do nervo fibular e verificar a existência de uma variação entre as medidas antes e depois da dissecção de 50 espécimes anatômicos, tendo como limite o tubérculo de Gerdy.

Objetivo 1: Perfil geral da casuística Este estudo tem por finalidade traçar um perfil geral dos 50 espécimes anatômicos. A Tabela 1 fornece a média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo das variáveis analisadas. Dos 50 espécimes anatômicos, 45 (90%) são do sexo masculino e 26 (52%) são do lado esquerdo.

Objetivo 2: Verificar se existe variação significativa nas medidas antes e depois da dissecção As Tabelas 2, 3 e 4 fornecem a média, desvio padrão/ erro padrão (DP/EP), mediana, mínimo e máximo das medidas 1, 2 e 3, respectivamente, antes e depois da dissecção, o correspondente delta absoluto e delta relativo (%), e seu respectivo nível descritivo (p) do teste dos postos sinalizados de Wilcoxon. A medida 1 é a distância entre o tubérculo de Gerdy e a região posterior da fíbula (cm); a medida 2 é o ângulo entre a região posterior da fíbula e a crista tibial (graus); e a medida 3 é ângulo entre o tubérculo de Gerdy e a crista tibial (graus). O delta absoluto foi calculado pela seguinte fórmula: Delta absoluto = (depois da dissecção - antes da dissecção). O delta relativo (%) foi calculado pela seguinte fórmula: Delta relativo (%) = (depois da dissecção - antes da dissecção) / antes da dissecção x 100.

Observou-se nesta amostra que existe aumento significativo na distância entre o tubérculo de Gerdy e a região posterior da fíbula (cm), após dissecção, em média, de 0,26cm (p = 0,018), o que corresponde a 8,6% (p = 0,007), conforme ilustra a Figura 3.

Observou-se nesta amostra que existe diminuição significativa do ângulo entre a região posterior da fíbula e a crista tibial após dissecção, em média, de 3° (p = 0,047), que corresponde a 2,1% (p = 0,06), conforme ilustra a Figura 4

Observou-se, nesta amostra, que não existe variação significativa do ângulo entre o tubérculo de Gerdy e a crista tibial após dissecção. Houve diminuição de 1,5° (p = 0,14), que corresponde a 0,98% (p = 0,29), em média neste estudo.

Discussão

Várias são as doenças que se apresentam no terço proximal da tíbia e necessitam da interferência do cirurgião ortopédico. Dentre elas, estão a osteotomia proximal da tíbia como tratamento da deformidade em varo, secundária a osteoartrite do joelho(6,8), tratamento das fraturas com fixadores externos(4,9-13), fasciotomias após síndrome compartimental da perna(14-16), biópsias percutâneas ao nível da região proximal da fíbula(5) e osteotomia da fíbula(2).

Portanto, o conhecimento da anatomia é muito importante, pois dano sobre o nervo fibular poderia trazer graves consequências funcionais(4,17,18). Entretanto, a maioria das publicações do estudo anatômico tem descrito a localização do nervo fibular somente de forma linear, em duas dimensões, e em relação à cabeça da fíbula, o que faz com que o planejamento pré-operatório, em relação ao nervo, seja muito difícil(19). Kirgis e Albrecht(6) desenvolveram uma escala longitudinal (mm), a partir do tronco profundo do nervo fibular, que ilustra as regiões de alto e baixo risco para lesão intraoperatória do nervo fibular. Stitgen et al(4) descreveram a anatomia dos ramos do nervo fibular comum como "zona de segurança" para a colocação de fios percutâneos ao nível da região proximal da tíbia. Sua zona de segurança é localizada na região anterior à fíbula e a 2cm de sua extremidade, criando uma área estimada de 4cm(4,7).

Takeda et al(5) definiram a zona de segurança para realizar biópsias no nível da região proximal da fíbula. Em seu estudo, o nervo foi visto cruzar a diáfise proximal da fíbula formando um ângulo de 23°. Moskovich(1) realizou dissecções anatômicas na tentativa de mapear a trajetória do nervo fibular. Para obter essas medidas, Moskovich marcou o nervo com suturas de chumbo e fez radiografias.

Em uma ilustração do seu trabalho, mostrou como o nervo e seu ramo anterior recorrente descrevem um círculo ao redor do tubérculo de Gerdy. Segundo Rubel et al(19), a zona de segurança ao nível da região proximal da tíbia, utilizando o tubérculo de Gerdy como limite, pode ser facilmente identificada e marcada pré-operatoriamente. Porém, temos que levar em consideração os pacientes com fraturas do terço proximal da tíbia, com grande edema, pacientes com deformidades prévias ou em pacientes obesos, onde a identificação do tubérculo de Gerdy se torna mais difícil.

A distância entre o tubérculo de Gerdy e a cabeça da fíbula determina um raio dessa zona de segurança. O trajeto do nervo fibular se mantém constante, formando um raio de aproximadamente 100°, começando na cabeça da fíbula e terminando na crista da tíbia. Nossos resultados demonstraram que, quando utilizamos o tubérculo de Gerdy como limite, existiu uma diferença significativa nas peças anatômicas, antes e depois da dissecção (121,2° antes de dissecar e 118,3° depois). Após a dissecção, encontramos aumento, em média, de 0,26cm (p = 0,018), o que corresponde a 8,6% (p = 0,007) do raio entre o tubérculo de Gerdy e a região posterior proximal da fíbula, e diminuição do ângulo entre a região posterior da fíbula e a crista tibial, em média, de 3° (p = 0,047), que corresponde a 2,1% (p = 0,06).

Em nossas investigações e em outros estudos(4,19-21) não encontramos ramos do nervo fibular dentro dessa área. Conclusão Apesar da diferença do raio entre o tubérculo de Gerdy e a região posterior proximal da fíbula e do ângulo entre a região posterior da fíbula e a crista tibial, antes e depois da dissecção, a zona de segurança de Gerdy pode ser considerada segura para os procedimentos ortopédicos na região proximal da tíbia, evitando danos ao nervo fibular e seus ramos.

REFERÊNCIAS

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