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Resumo

Objetivos: estimar o custo por ano de vida ajustado por qualidade (QALY) com foco no tempoentre o trauma e a cirurgia.Métodos: foi feita uma coorte retrospectiva com amostra sistemática com todos os paci-entes internados no hospital do estudo pelo Sistema Único de Saúde (SUS) durante trêsanos. Compararam-se duas estratégias de tratamento, uma precoce, se o paciente fosseoperado até o quarto dia, e outra tardia, se após o quarto dia. O custo foi o direto médicodo ponto de vista do SUS, colhido diretamente do Sistema de Gerenciamento da Tabela deProcedimentos, Medicamentos e Custos de Materiais de Implantes (OPM) do SUS (Sigtap),para contagem dos custos associados ao hospital, aos honorários médicos e aos implantesusados, e o desfecho utilidade foi medido indiretamente por meio do EuroQOL-5D, ins-trumento mundialmente usado e transformado em utilidade pela normativa do Centro deDesenvolvimento e Planejamento Regional de Minas Gerais (Cedeplar) de 2013.Resultados: a amostra contou com 110 pacientes, 27 no grupo precoce e 83 no tardio. Variáveisconfundidoras foram controladas, idade, gênero, risco anestésico (ASA) e tipo de fratura ede cirurgia. As amostras se revelaram homogêneas quanto a essas variáveis. O custo porQALY da estratégia precoce foi de R$ 5.129,42 e da estratégia tardia, de R$ 8.444,50.Conclusão: a estratégia precoce demonstra dominância em relação à tardia neste estudo.

Descritores - Análise Econômica em Saúde Fratura do quadril Idoso

Introdução

As fraturas do fêmur proximal têm repercussões seriíssimasno paciente idoso: alta morbidade e mortalidade, alto índicede incapacidade em pós-operatório e custos crescentes tantopara a família quanto para a sociedade, com resultados pobresdo tratamento. São consideradas um dos maiores problemasde saúde pública do mundo.1,2

A linha-guia do Reino Unido recomenda 24 horas comoobjetivo ideal entre o trauma e a cirurgia, exceto naquelescasos em que o quadro do paciente necessite de mais tempopara melhoria clínica.3Alguns consideram o cumprimentodesse tempo ideal um critério de qualidade do serviço emquestão.4

O tempo entre o trauma e a cirurgia é alargado no Brasil,o que pode acarretar pioria dos resultados clínicos e de quali-dade de vida, além de aumentar os custos em um sistema desaúde em desenvolvimento, como é o brasileiro.5-7

Os custos diretos médicos relacionados ao tratamentoda fratura do quadril em idosos têm sido estudados desde2001, no Brasil, e variam de forma importante, princi-palmente por causa das diferenças nas metodologias decoleta ou levantamento usadas, desde R$ 1.700,008até R$24.000,00.9

A efetividade pode ser medida como qualidade de vida, onome do resultado é "utilidade". Trata-se de um método demensuração em que um número cardinal que varia de zeroa um representa um extrato possível da qualidade de vida.Morte é representada como "zero" e perfeita qualidade de vidaé representada como "um". Esse desfecho pode ser colhidodireta ou indiretamente por meio de questionários.

Os métodos de coleta indiretos são mais fáceis e baratos.10O uso desses instrumentos depende das normativas detransformação, que, idealmente, devem ser criadas napopulação-alvo local.11

Independentemente do tipo de investimento, se públicoou privado, os gastos em saúde vêm crescendo no mundo,ora por aumento da tecnologia dura, ora pela soma de tec-nologias, uma característica do setor de saúde. Isso torna aeficiência alocativa e a eficiência dos tratamentos ainda maisimportantes.12Esse conhecimento deve fazer parte do inte-resse dos ortopedistas.

Uma análise econômica da "fratura do quadril em ido-sos" torna-se um esforço para conhecer melhor o problema eseus detalhes e possibilitar o planejamento adequado para seuenfrentamento. Sua principal característica é o ponto de vistacoletivo em vez do individual, o que traduz melhor a dimensãoda questão aos nossos olhares e aos dos gestores da saúde.

O objetivo deste trabalho é analisar a relação entre o custo,sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS), e a efetivi-dade do tratamento cirúrgico da fratura do quadril em idosos,no Brasil, com foco no tempo decorrido entre o trauma e acirurgia.

Métodos

Estudou-se uma coorte retrospectiva formada por uma amos-tra sistemática de todos os pacientes com fraturas do quadrilinternados no hospital do estudo, de 1?de janeiro de 2009 a 31de dezembro de 2011. Fez-se uma análise econômica em saúdecom perspectiva do pagador, ou seja, do SUS, e levaram-se emconsideração os custos diretos médicos associados às diver-sas técnicas possíveis de tratamento para fratura do quadrilem idosos. O horizonte temporal considerado foi de um ano,não se aplicaram correções, pois não houve correção, duranteesse tempo, da tabela que cuida do ressarcimento dos hospi-tais que trabalham com pacientes do SUS, conforme o que foipalco do estudo.

Dessa coorte colheram-se custos diretos médicos,tempo entre o trauma e a cirurgia, número de óbitos

intra-hospitalares, tempo de permanência e utilidade pormeio do EuroQOL-5D (EQ-5D),13instrumento já usado e comnormativas de transformação disponíveis para o Brasil.14Esses foram considerados desfechos finais ou variáveisdependentes.

Como variáveis independentes, foram colhidos idade,gênero, tipo de fratura, tipo de tratamento e risco anestésico- ASA.15

Os custos associados aos tratamentos foram levantadosdiretamente do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Pro-cedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (Sigtap), segundoos códigos associados aos Códigos Internacionais de Doença(CID-10)16- S72-0, que corresponde à fratura do colo do fêmur,e S72-1, que corresponde à fratura transtrocanteriana.

Esses foram divididos em custos hospitalares, de honorá-rios médicos, de materiais de implantes e totais.

Dois grupos foram criados com foco no tempo decorrenteentre o trauma e a cirurgia: "cirurgia precoce" (= 4 dias) e"cirurgia tardia" (> 4 dias). Esse ponto de corte se amparanas observações de Fernandes et al.,17em que o grupo pre-coce desapareceria se o ponto de corte fosse menor, e deMoroni et al.,18que comprovam, em seu trabalho, mortalidadeaumentada após esse ponto de corte.

Os grupos foram comparados com relação à idade peloteste t de Student e com as demais variáveis independentes,em formato dicotômico, pelo teste qui-quadrado.

A análise estatística foi feita com o Statistical Package forSocial Sciences (SPSS) 20.0 e a árvore de decisão gerada a partirdo software Treeage Pro 2011.

O estudo contou com a liberação do Comitê de Ética emParecer Consubstanciado n?. 126.931, de 09/10/2012.

Resultados

Foram encontrados quatro códigos de tratamento e seis tiposde OPM e seus variados custos, conforme tabelas 1-3.

Aplicou-se o custo real, pago pelo SUS, à planilha criadacom os 115 pacientes da coorte estudada e foi encontradoo custo médio por tratamento, por paciente, de R$ 1.933,79(DP, R$ 686,26), com custos hospitalares médios na amostra 

de R$ 813,92 (DP, R$ 210,92), o que correspondeu a 42,09% dototal, custos de honorários médicos médios de R$ 252,73 (DP,R$ 12,13), correspondentes a 13,17% do custo total, e OPMsmédios de R$ 867,13 (DP, R$ 473,52), que corresponderam a44,84% do custo total.

Compararam-se os dois grupos segundo as variáveis inde-pendentes. Os resultados são apresentados na tabela 4.

Consideraram-se os grupos homogêneos e que os custospara ambas as estratégias, sob a perspectiva do SUS, eram osmesmos e passou-se a compará-los.

Com relação aos óbitos intra-hospitalares, encontraram--se 7,41% de óbitos no grupo precoce contra 16,86% no grupoda cirurgia tardia. Esse resultado, embora não seja estatistica-mente significativo [OR: 0,394 - IC 95% 0,084 - 1,859 (p = 0,226)],é clinicamente significativo.

Com os mesmos custos, considerando-se as duas estra-tégias, em cada mil pacientes submetidos à estratégia dacirurgia precoce, em comparação com a estratégia da cirurgiatardia, salvar-se-iam 94 vidas.

A permanência hospitalar foi diferente entre os dois gru-pos de forma estatisticamente significativa com média de7,22 dias (DP, 3,43 dias) de permanência para os pacien-tes da estratégia da cirurgia precoce contra 15,90 dias (DP,6,81 dias) de permanência para aqueles da cirurgia tardia(p < 0,001).

Um paciente submetido à estratégia da cirurgia precocegeraria para o hospital uma diária de R$ 267,84 e se subme-tido à estratégia da cirurgia tardia, geraria uma diária de R$121,62.

Com relação ao estudo da utilidade, por meio do EQ-5D,as diferenças encontradas são sem significância estatística,conforme dados da tabela 5.

A análise de decisão, gerada por meio de uma árvore dedecisão, mostra um resultado impactante em termos de custopor ano de vida ajustado por qualidade (AVAC ou QALY).A figura 1 mostra esses resultados.As estratégias, expostas por meio de um modelo deanálise de decisão, demonstram a pobreza dos resultadosassociados com utilidades baixas para ambas as estratégias,mas demonstram vantagens na alocação de recursos na estra-tégia da cirurgia precoce que custa R$ 5.129,42 por QALY contraR$ 8.444,50 por QALY da cirurgia tardia. A primeira estratégiase mostra, então, dominante.

Discussão

A amostra do trabalho se assemelha às amostras encontradasna literatura nacional e internacional quanto à proporciona-lidade, à predominância do sexo feminino e ao pico ao redordos 75 anos.19,20Essa informação demonstra a capacidade deextrapolação do trabalho.

Há predominância das fraturas transtrocanterianas, pre-viamente reconhecidas por Castro da Rocha e Ribeiro.21Ostratamentos típicos da fratura transtrocanteriana, com pre-dominância das fixações, neste estudo, foram também vistosem outras pesquisas.21,22

Os custos médios por paciente, por tratamento, deR$ 1.993,79 (DP, R$ 686,26), são muito próximos aos encon-trados por Krauss Silva em análise econômica parcial, em quesomente os custos foram levados em consideração.8

O tempo decorrido entre o trauma e a cirurgia é alargado,conforme são alargados os tempos relatados nos trabalhosnacionais,5-7diferentemente dos trabalhos internacionais,que demonstram precocidade nesse atendimento.23,24

O tempo entre o trauma e a cirurgia é associado àdemora no preparo do paciente e à disponibilidade de teatropré-operatório, nos estudos internacionais.24Neste estudo,existe um forte componente associado à demora na trans-ferência do paciente do hospital de pronto-atendimento atéaquele com complexidade para resolução do quadro, após aqual os procedimentos transcorrem mais naturalmente.

O tempo pré-operatório é maior do que o tempo pós--operatório. Apenas o tempo de transferência, ou seja, aqueleentre a emissão da Autorização de Internação Hospitalar (AIH)e a chegada ao hospital de destino, foi de 3,57 dias (DP,4,57 dias) e houve influência direta do tempo de transferênciano tempo até a cirurgia e no conjunto da permanência.

O tempo pré-operatório é responsável por 64,3% do períodode internação, o que confirma as dificuldades na transferênciae/ou no preparo do paciente para o procedimento.

Na amostra, os óbitos intra-hospitalares mostraram-se ele-vados, com média de 13,04%, diferentemente da metanálise deSakaki et al.,20que encontraram 5,5%. Esse valor mais baixopode ser decorrente do uso de trabalhos internacionais nametanálise em questão, pois se assemelham aos resultadosdo grupo de cirurgia precoce, que ficaram em 7,14% de óbitosintra-hospitalares.

Supõe-se que o tratamento internacional - precoce - sejapadrão-ouro em resultados e os nossos, quando se asseme-lham a eles, também tenham resultados parecidos.

Apesar da importância clínica, o número de óbitos não teverelação estatisticamente significativa com o tempo até a cirur-gia, assim como em outros estudos já mencionados.

A permanência média da amostra, de 13,4 dias, é seme-lhante à permanência descrita por trabalhos nacionais einternacionais.20,25,26

O desfecho-utilidade medido pelo EQ-5D confirma os resul-tados pobres relacionados a esse tratamento, conforme já sesabia por meio de resultados clínicos e de qualidade de vida.27

O estudo passa a mostrar grande impacto quando se usaa árvore de decisão como instrumento de análise de decisão,uma vez que o desenho em questão expõe, de forma clara, osresultados em custo e utilidade para as estratégias estudadas.

O pequeno número em comparações do estudo expõe aescassez de trabalhos desse tipo na literatura e não permitesua comparação com outros trabalhos nacionais e mundiais.O foco no tempo entre o trauma e a cirurgia já sofreu inúmerasavaliações clínicas, mas não de custo-efetividade.

Reforça-se, neste ponto, o limite ético imposto a este e aoutros estudos que focam o tempo decorrido entre o trauma e a cirurgia, no que diz respeito à alocação aleatória dos pacien-tes. Nesses casos, os estudos observacionais, como este, sãoos que trazem consigo a maior evidência.

Quando feita análise custo-efetividade do modelo,conseguem-se valores associados a um QALY. Neste estudo,a cirurgia precoce gerou um custo de R$ 5.129,42 por QALYcontra R$ 8.444,50 por QALY da cirurgia tardia.

Conclusão

Após controle das variáveis confundidoras, idade, gênero, tipode fratura, tipo de tratamento e risco anestésico (ASA), arazão custo-utilidade da estratégia "cirurgia precoce" (< 4 dias)mostrou-se dominante em relação à estratégia "cirurgia tar-dia" (> 4 dias).

A análise econômica feita ampara a determinação da"cirurgia precoce" como ideal em linhas-guia de realidadenacional e alocação de recursos na busca desse objetivo.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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