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Resumo

Objetivo: Analisar a distância ponta-ápice (DPA), o ângulo cervicodiafisário e o ângulo deGarden em fraturas extracapsulares instáveis e estáveis do fêmur tratadas com placa eparafuso deslizante.Método: Foram avaliadas radiografias do quadril nas incidências em anteroposterior (AP)e perfil de 117 pacientes. As fraturas foram classificadas como estáveis e instáveis, pelaclassificação AO, e a redução obtida foi avaliada de acordo com os critérios de distânciaponta-ápice (DPA > 3 cm), índice de alinhamento de Garden (AP) < 160?e ângulo cervicodi-afisário (AP) em varo < 125?. Quando dois ou mais critérios estavam presentes, a qualidadeda osteossíntese foi classificada como «não ideal».Resultados: Os pacientes com fratura instável apresentaram CD AP (p = 0,05) significativa-mente maior do que os estáveis. Os pacientes com fratura instável apresentaram o CDPerfil (p = 0,05) significativamente menor do que os com fratura estável. Não houve diferençasignificativa entre o restante dos critérios avaliados.Conclusão: Este estudo não encontrou diferença significativa entre as medidas avaliadas,exceto o ângulo cervicodiafisário. Foi conseguida uma redução satisfatória, tanto nas fratu-ras estáveis como nas instáveis, quando usamos placa e parafuso deslizante nas fraturasproximais extracapsulares do fêmur.

Descritores - Fraturas do fêmur Fraturas do quadril Parafusos ósseos

Introdução

A placa e o parafuso deslizante são atualmente o implantemais usado na fixação da fratura intertrocanteriana do fêmur.1Isso é devido a uma característica própria do seu desenho,que permite colapso e impacção controlada da fratura emposição estável com manutenção do ângulo cervicodiafisárioconstante, sem penetração da cabeça femoral.2-4A placa e oparafuso deslizante combinam uma extremidade sem cortepara resistir à penetração e o parafuso rosqueado aumentaa fixação no fragmento proximal. A grande vantagem seria ainserção profunda do parafuso sem perigo de perfuração arti-cular tardia, embora a colocação deva ser precisa para evitarfalhas.5

A causa mais comum de falha da fixação das fraturas extra-capsulares tratadas com placa e parafuso deslizante é o cut-outdo parafuso na cabeça femoral. Sua incidência varia entre 5,3%e 16,8%.1,2,6-8Isso acontece quando o ângulo cervicodiafisáriocolapsa em varo e o parafuso rosqueado extrusa superior-mente por meio da cabeça femoral.2,3Baumgaertner et al.2introduziram o conceito da distância ponta-ápice (DPA) comoforte fator de prognóstico dessa complicação.

A DPA foi definida por Baumgaertner et al.2como a somada distância, em milímetros, nas radiografias em AP e perfilda ponta do parafuso rosqueado ao ápice da cabeça femoral,com correção apropriada da magnificação.2,6,9A literatura temdemonstrado que uma DPA maior do que 2,5 cm está associadacom risco aumentado de falha do implante2,6,9com aumentodo cut-out.1-3,6,9,10Alguns estudos têm sugerido que valoresmenores do que 2 cm deveriam ser o ideal.

1O objetivo deste estudo foi analisar a DPA, o ângulocervicodiafisário e o ângulo de Garden em fraturas extracapsulares instáveis e estáveis tratadas com placa eparafuso deslizante.

Material e métodos

Entre maio de 1998 e julho de 2011, 408 pacientes com fraturasextracapsulares instáveis e estáveis do fêmur foram subme-tidos a tratamento cirúrgico por meio de redução e fixaçãocom placa e parafuso deslizante no Hospital Santa Teresa,Petrópolis, Estado do Rio. Foram excluídos 291 pacientes, poisapresentavam radiografias de perfil incorretas ou não apre-sentavam uma das incidências necessárias para a análisedas medidas do DPA, idade menor do que 60 anos, fraturaspatológicas e tratamento com haste cefalomedular. Todos ospacientes foram operados em mesa de tração.

A qualidade técnica da osteossíntese foi analisada pela observação e pelo estudo de radiografias do período pós--operatório imediato. De acordo com Baumgaertner et al.2,6aDPA foi descrita como a soma da distância, em milímetros,da ponta do parafuso rosqueado ao ápice da cabeça femoral, medido em radiografias em AP e perfil após correção damagnificação. O ângulo cervicodiafisário foi medido após aosteossíntese como uma linha que passava através do colo dofêmur e da diáfise femoral. A diástase após a redução e a oste-ossíntese também foram medidas. O índice de alinhamento deGarden,11que analisa a direção das trabéculas, indica o graude rotação da cabeça femoral. Na projeção em anteroposterior,as trabéculas cervicocefálicas formam com a cortical medialda diáfise do fêmur um ângulo de 160?-175?; na projeção emperfil, o alinhamento das trabéculas deve ser de 180?. O índicede alinhamento de Garden aceita como redução adequada.

Um ângulo trabecular entre 160?-180?tanto na incidência APquanto na de perfil.

Foi usada a classificação da AO para as fraturas do quadril12e subdivididas em fraturas estáveis (31 A1) ou instáveis (31A2). (figs. 1 e 2) A qualidade da osteossíntese foi classificadacomo «ideal» ou «não ideal» de acordo com os seguintes cri-térios: (1) DPA > 3 cm, (2) índice de alinhamento de Garden(AP) < 160?e (3) ângulo cervicodiafisário (AP) em varo < 125?.Quando dois ou mais critérios estavam presentes, a qualidadeda osteossíntese foi classificada como «não ideal».

A tabela 1 fornece a caracterização da média, o desviopadrão (DP), a mediana, o mínimo e o máximo das variáveisnuméricas da amostra total do estudo.

Dos 117 registros observados, 74 (63,2%) são fraturas ins-táveis, 59 (50,4%) são do lado direito e 66 (56,4%) são do sexofeminino.

Metodologia estatística

A análise descritiva apresentou sob forma de tabelas os dadosobservados, expressos por média, desvio padrão e mediana.

A análise inferencial foi composta pelo teste não para-métrico de Mann-Whitney para comparação de variáveisnuméricas entre dois subgrupos de fratura (estável e instável)e pelo teste de 2(qui-quadrado) para variáveis categóricas.

Foi usado método não paramétrico, pois as variáveis nãoapresentaram distribuição normal (gaussiana), por causa darejeição da hipótese de normalidade segundo o teste deKolmogorov-Smirnov.

O critério de determinação de significância adotado foi onível de 5%. A análise estatística foi processada pelo softwareSAS 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina, EUA).

Resultados

Para verificar a existência de diferença entre as variáveis emestudo, a tabela 2 apresenta média, desvio padrão (DP) e medi-ana das variáveis segundo a estabilidade (instável e estável) eo correspondente nível descritivo (p-valor) do teste de Mann--Whitney.

Observou-se que não existe diferença significativa nasvariáveis estudadas entre os dois grupos de fratura, conformeilustram as figuras 3-5.

Podemos dizer que existe uma tendência do subgrupo comfratura instável de apresentar menor CD no perfil (p = 0,093)do que o subgrupo estável. Embora clinicamente significativa,essa diferença não foi tão expressiva. Além disso, observou--se que o subgrupo com fratura instável apresentou proporçãode lado direito (55,4%) semelhante ao subgrupo com fraturaestável (41,7%), com p = 0,15. Também, o subgrupo com fraturainstável apresentou proporção de mulheres (54,1%) seme-lhante ao subgrupo com fratura estável (60,5%), com p = 0,50.

Verificou-se também a existência de diferença nas variá-veis em estudo entre os dois grupos de fraturas: instável eestável, separadamente por lado direito e esquerdo.

As tabelas 3 e 4 apresentam média, desvio padrão (DP)e mediana das variáveis segundo a estabilidade (instável eestável) e o correspondente nível descritivo (p-valor) do testede Mann-Whitney para o lado direito e esquerdo, respectiva-mente.

Observou-se que os pacientes com fraturas instáveis apre-sentaram CD AP (p = 0,05) significativamente maior do queos estáveis, conforme ilustra a figura 6. Não existe diferençaestatística significativa nas demais variáveis entre os dois sub-grupos.

Observou-se que os pacientes com fratura instável apre-sentaram o CD Perfil (p = 0,05) significativamente menor doque os pacientes com fratura estável, conforme ilustra afigura 6. Não existe diferença significativa nas demais variá-veis entre os dois subgrupos de pacientes.

Observou-se que o subgrupo com fratura instável apre-sentou CD Perfil (p = 0,05) significativamente menor do queo subgrupo com fratura estável, conforme ilustra a figura 7.Não existiu diferença significativa, no nível de 5%, nas demaisvariáveis entre os dois subgrupos.

A figura 8 demonstra a incidência das fraturas estáveis einstáveis referentes aos 117 pacientes analisados.A figura 9 mostra a redução ideal e não ideal nas fraturasestáveis e instáveis.Fratura estávelFratura instáveis.

Observamos que as fraturas estáveis apresentaram 79% dereduções ideais e as fraturas instáveis, 81%.

Discussão

Em nosso meio, a maioria das fraturas intertrocanterianasdo fêmur ainda é tratada com placa e parafuso deslizante.O sucesso do tratamento com esse tipo de implante dependeda impacção do segmento da cabeça e do colo na região

proximal do fêmur em uma posição estável. Uma vez issoalcançado, a carga sobre a fratura é compartilhada entre oosso e o implante e o osso absorve aproximadamente 75% dacarga transmitida.13Kaufer14descreveu cinco variáveis quepoderiam afetar a resistência do conjunto implante e frag-mento de fratura: 1) qualidade óssea; 2) geometria dofragmento; 3) redução da fratura; 4) modelo do implante e5) escolha do implante. Dessas, as três últimas estão sob ocontrole do cirurgião. Segundo a literatura, complicações coma placa e o parafuso deslizante estão em torno de 16% a23%. Portanto, colocação adequada do parafuso é de funda-mental importância.15-17Essas complicações podem variarentre perda da redução, pseudartrose, consolidação viciosa

com deformidade em varo do colo femoral, encurtamento oucut-out do parafuso.7,16,18-23Nosso objetivo principal foi anali-sar a posição da placa e do parafuso deslizante na comparaçãodas fraturas intertrocanterianas estáveis e instáveis.

Apesar das vantagens mecânicas da placa e do para-fuso deslizante, o cut-out do parafuso deslizante permanececomo um problema significativo, especialmente nas fraturasinstáveis. Entretanto, a fixação interna das fraturas inter-trocantéricas estáveis tem demonstrado baixa incidência decomplicações.5,7,24

Muitos autores têm tentado quantificar o posiciona-mento do parafuso deslizante.25-27Clawson5recomendou acolocação do parafuso a 6 mm do osso subcondral. Algunsautores descreveram a localização do parafuso em relaçãoà distância do eixo central da cabeça e do colo femoral emradiografias em anteroposterior e perfil.25-27Calculavam a pro-fundidade da penetração do parafuso de acordo com o númerode voltas que seriam necessárias para avançar o parafuso den-tro do osso. O sistema de nove zonas usado por Kyle et al.24não representava a profundidade da penetração do parafuso.Larson et al.28levaram em consideração a direção e a pro-fundidade do parafuso e dividiram a cabeça femoral em eixosperpendiculares e os restantes quadrantes em 11 zonas emambas as radiografias. Bridle et al.29usaram eixos similares,mas dividiram cada radiografia em nove áreas. Parker30usouuma técnica de proporção para definir a direção, mas não aprofundidade, do parafuso em ambas as incidências radiográ-ficas.

Os dois principais métodos descritos para quantificar oposicionamento do parafuso são: o método de proporçãodescrito por Parker30e o da distância ponta-ápice (DPA) des-crito por Baumgaertner et al., apud Evans31e Garden,32quedemonstraram ser esse método um indicador intraoperatórioútil no posicionamento do parafuso em sua profundidade e nacolocação central na cabeça femoral. Esse talvez seja o indi-cador mais importante para a colocação precisa do parafuso etem sido demonstrado em vários estudos ser de valor prognós-tico após o tratamento das fraturas intertrocantéricas.2,17,33Um DPA < 2,5 cm foi relatado como sendo um bom prognós-tico nos resultados. Porém, alguns estudos acreditam que oideal seria um DPA < 2 cm.2,17,33

Vários autores relataram que praticamente não existemfalhas na fixação das fraturas intertrocantéricas estáveis emduas partes.7,34A complicação mecânica mais comum após ouso da placa e do parafuso deslizante é o colapso progressivoem varo através da cabeça femoral com migração proximale eventual cut-out do parafuso na cabeça.6,7O posiciona-mento adequado do parafuso dentro da cabeça protege contraessas complicações,6,7porém, a instabilidade é um fator decontrovérsia.26,34-36Lindskog et al.37demonstraram que aidade e fraturas instáveis também foram fatores independen-tes para prognóstico de cut-out. Baumgaertner et al.6relataramtaxas de cut-out que variavam de 4% a 20%, com aumento dastaxas nas fraturas instáveis. Haidukewych et al.38revisaramas fraturas instáveis (AO/OTA tipo A3.1 e A3.3) e encontra-ram taxas de até 56% de complicações (cut-out e pseudartrose)quando usaram a placa e o parafuso deslizante. Nossosresultados mostraram que não foi encontrada diferença signi-ficativa da DPA entre as fraturas estáveis (2,28 ± 0,85 cm) e asinstáveis (2,45 ± 0,83 cm). A DPA se manteve dentro do limitedeterminado por Baumgaertner de 2,39 ± 0,84 cm (abaixo de2,5 cm). Nossos dados não sustentaram a hipótese de quenas fraturas instáveis, pela eventual dificuldade de redução,poderíamos encontrar uma DPA aumentada, o que poderiafavorecer o aumento das complicações.

Estudos em cadáver e radiográficos demonstraram que oângulo cervicodiafisário (CD) apresenta, na população geral,uma média de 127?± 7?.39,40Não ficou demonstrada diferençasignificativa em relação ao lado e ao gênero, apesar dasdiferenças culturais.41A avaliação radiográfica do ângulo CDem anteroposterior mostrou ser mais precisa quando o fêmurestá em rotação interna de 10?, pois a rotação externa podelevar a um aumento aparente do ângulo CD.42Este estudodemonstrou que boa redução é um fator importante para evi-tar complicações. Entretanto, como não foi analisado intra ouinterobservador, não podemos concluir não haver diferençasignificativa do ângulo CD em radiografias em AP nos paci-entes estáveis e nos instáveis (135,5?± 10,8?e 135,6?±11,6?, respectivamente), assim como nas radiografias em perfil(172,9?± 4,1?e 170,7?± 6,5?, respectivamente).

Alguns trabalhos têm indicado que a redução corretada fratura na radiografia principalmente em AP e uma boacorreção do ângulo trabecular em torno de 165?-170?estãoassociadas com uma redução do risco de cut-out.41,43Pervezet al.1confirmaram o valor da redução da fratura na radiogra-fia em AP com um aumento nas taxas de cut-out nas fraturasque tinham sido reduzidas em varo. A redução da fratura e oposicionamento do implante estão diretamente relacionados.Portanto, a redução correta da fratura é um pré-requisito paraa colocação do implante.44

Observamos que o ângulo cervicodiafisário na incidênciade AP foi significativamente maior nas fraturas instáveis emostrou uma tendência à redução em valgo. Também foiobservado, na incidência em perfil, que o ângulo cervicodi-afisário foi significativamente menor nas fraturas instáveis, oque sugere uma tendência ao desabamento posterior.

Conclusão

O resultado do estudo confirmou não haver diferença sig-nificativa entre as medidas avaliadas, exceto o ângulocervicodiafisário. E que uma boa redução, tanto nas fraturasestáveis como nas instáveis, é um fator importante para evitarcomplicações quando usamos a placa e o parafuso deslizantenas fraturas extracapsulares do fêmur.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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