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Resumo

Objetivo: Analisar a saída natural do fio-guia no trocânter maior pela via retrógrada do fêmur, em espécimes de cadáver. Métodos: 100 fêmures foram perfurados entre os côndilos femorais, a 1,2cm da região intercondilar. Um fio-guia reto de 3mm foi introduzido, de forma retrógrada, até alcançar a extremidade proximal do fêmur. Foram avaliados em relação à região posterossuperior e anterossuperior do trocânter maior, fossa piriforme e linha mediana superior entre a cabeça-colo e trocânter maior. Resultados: Em 62% o fio-guia reto saiu na face anterior do trocânter maior. Na fossa piriforme, a distância mediana observada foi de 1,0cm e a amplitude interquartílica, de 0,5cm, expressando inicialmente, em relação à fossa piriforme, melhor precisão. Conclusão: O eixo central do canal medular, na incidência coronal, projetou melhor precisão na região da fossa piriforme.

Descritores - Fêmur; Fixação intramedular de fraturas; Cadáver.

1 - Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina; Chefe de Clínica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D'Ângelo - Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, Brasil.
2 - Médico Residente em Ortopedia e Traumatologia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D'Ângelo - Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, Brasil.
3 - Professor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro/RJ, Brasil.
4 - Médico do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D'Ângelo - Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, Brasil.
5 - Médico Responsável pelo Grupo de Trauma do Hospital de Ipanema, Rio de Janeiro, Brasil.
6 - Coordenador do Programa de Residência Médica do Hospital Municipal Miguel Couto, Rio de Janeiro, Brasil.
7 - Médico Ortopedista do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto, Rio de Janeiro, Brasil.
8 - Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto, Rio de Janeiro, Brasil.
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Petrópolis e no Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D´Ângelo, Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ. Correspondência: Av. Roberto Silveira, 187, apt.º 601 - 25685-040 - Petrópolis, RJ. E-mail: plabronici@globo.com

INTRODUÇÃO

Para se obter sucesso quando se utiliza a técnica da haste intramedular anterógrada para o tratamento das fraturas do fêmur, além de se ter um bom conhecimento da anatomia da extremidade proximal do fêmur, deve-se saber escolher o ponto de entrada correto para introdução da haste.

O objetivo principal em definir o ponto de entrada é conseguir um alinhamento anatômico dos fragmentos ósseos. Existem diferentes opiniões na literatura sobre o melhor local do ponto de entrada na extremidade proximal do fêmur. Alguns autores preferem a ponta do trocânter maior(1-3).

Outros preferem a fossa piriforme, pois acreditam que esta localização seria o eixo entre o trocânter e a diáfise femoral(4-7). Também têm sido descritas as regiões do terço anterior e dois terços posteriores da ponta do trocânter maior(8,9). O objetivo deste trabalho foi analisar a saída natural do fio-guia no trocânter maior pela via retrógrada do fêmur, em espécimes de cadáver.

Métodos

Foram utilizados 100 fêmures da Faculdade de Medicina de Petrópolis/RJ. Foram excluídos os fêmures com deformidades prévias, sinais de fraturas ou desgaste do trocânter maior e/ou côndilo femoral.

Dos espécimes anatômicos, 47 eram do lado direito e 48 do esquerdo. Todos os espécimes femorais foram perfurados com uma broca de 6mm entre os côndilos femorais, a 1,2cm da região intercondilar(10,11). Um fio-guia reto de 3mm foi introduzido, de forma retrógrada, até alcançar a extremidade proximal do fêmur. Cinco fêmures foram excluídos devido a fraturas do trocânter maior durante o procedimento de passagem do fio-guia, totalizando 95 espécimes anatômicos. O local de saída do guia foi medido em relação à região posterosuperior (PST) e anterossuperior do trocânter maior (AST), fossa piriforme (FP) e linha mediana superior entre a cabeça-colo e trocânter maior (Figuras 1 e 2).

Resultados

Este estudo teve por finalidade traçar um perfil da frequência do fio-guia na região trocantérica, após introdução por via retrógrada na região intercondilar do fêmur em 100 espécimes anatômicos. Foram descartados cinco fêmures, pois ao introduzir o fio-guia houve fratura do trocânter maior, o que impossibilitou a tomada das medidas.

Este trabalho foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Petrópolis. A tabela 1 fornece as medidas de tendência central e de dispersão das distâncias em relação ao ponto de entrada retrógrado de 95 fêmures com média, desvio padrão (DP), moda, 1° quartil, 2° quartil (mediana), 3° quartil, percentil de 10%, percentil de 90%, mínimo e máximo.

Distância em relação à região anterossuperior do trocânter.

Dos 95 espécimes estudados, 100% dos casos estão entre o valor mínimo e máximo. que foi de 0,5 a 2,8cm; 90% não ultrapassaram 2,3cm (percentil 90%). A distância mediana observada foi de 1,5cm e a amplitude interquartílica (AIQ = Q3-Q1), de 0,6cm.

Distância em relação à região anteroposterior do trocânter

Dos 95 espécimes estudados, 100% dos casos estão entre o valor mínimo e máximo, que foi de 1,0 a 3,7cm; 90% não ultrapassaram 2,9cm (percentil 90%). A distância mediana observada foi de 2,3cm e a amplitude interquartílica (AIQ = Q3-Q1), de 0,6cm.

Distância em relação à fossa piriforme

Dos 95 espécimes estudados, 100% dos casos estão entre o valor mínimo e máximo, que foi de 0 a 2,5cm; 90% não ultrapassaram 1,54cm (percentil 90%). A distância mediana observada foi de 1,0cm e a amplitude interquartílica (AIQ = Q3-Q1), de 0,5cm, que foi a menor distância entre as regiões anatômicas considerados, expressando inicialmente, em relação à fossa piriforme, melhor precisão (Figura 3).

Discussão

A haste intramedular anterógrada é um procedimento padrão para as fraturas da diáfise do fêmur, tanto nas fraturas fechadas como nas expostas(12,13). Apesar de existirem os pontos de referência anatômicos na extremidade proximal do fêmur, o cirurgião pode encontrar alguma dificuldade em localizar o ponto de entrada ideal quando opta pelo tratamento com a haste intramedular.

Muitos autores apontam a grande importância do ponto de entrada correto na haste intramedular anterógrada(1,14,15); a escolha errada do local pode causar várias complicações intraoperatórias como deformidades angulares no pós-operatório(5,14-19). As informações sobre a correta localização do ponto de entrada são raramente encontradas na literatura e são controversas e confusas(2,9,20,21).

Na descrição original de Küntscher, citado por Gausepohl et al (2), ele somente menciona que o puncionador é colocado na ponta do trocânter maior sob o controle fluoroscópico.

Christensen(21) simplesmente mencionou que a ponta do trocânter, e não a fossa trocantérica, deveria ser usada para a inserção da haste. Outros autores recomendam que o ponto de entrada seja colocado sobre a face medial do trocânter maior(22,23). Hansen e Winquist(24) recomendaram um ponto entre a junção do colo femoral e o trocânter. Porém, não demonstraram a exata localização anatômica do ponto de entrada ou enfatizaram a posição no plano sagital.

Kempf et al(1) acreditam que o ponto de entrada ideal é a ponta do trocânter, porém, sugerem um ponto mais medial da parede do trocânter na fratura proximal do fêmur. Mais recentemente, vários autores têm recomendado um ponto de entrada medial e posterior ao trocânter maior, na fratura da extremidade proximal do fêmur(5,25,26).

Georgiadis et al(9) utilizando somente a parte superior do fêmur, até o seu istmo, definiram como o ponto de entrada ideal sendo no trocânter maior, em uma posição mais dorsal, comparada à inserção tendinosa do músculo piriforme. Gausepohl et al(2) incluíram em sua pesquisa o terço distal do fêmur, considerando a curvatura natural do fêmur; resultados demonstraram que o ponto de entrada ideal ficou significantemente mais ventral sobre a inserção do músculo piriforme. Harper et al(27) introduziram guias intramedulares de 3mm de diâmetro de forma retrógrada na região intercondiliana do fêmur. Concluíram que a ponta do trocânter não foi a saída mais natural do guia e que o melhor local foi a junção entre o colo do fêmur e o trocânter.

Nossos resultados, também utilizando um guia de 3mm de diâmetro introduzido de forma retrógrada a 1,2cm na região intercondiliana do fêmur, região considerada ser o centro do fêmur, demonstraram resultados relativamente uniformes.

A saída natural do guia ficou na fossa piriforme, que demonstrou um intervalo menor (distância mediana de 1,0cm e a amplitude interquartílica de 0,5cm). Isso significa melhor precisão e provavelmente se reproduz com melhor confiabilidade. A curva de raio do fêmur deve ser considerada quando se opta pelo tratamento das fraturas do fêmur com a haste intramedular.

O ponto de entrada neutro pode ser obtido, iniciando o seu posicionamento na fossa trocantérica ou na ponta do trocânter, não mais que 2cm da região posterior do trocânter(9). Observamos que no posicionamento do fio-guia, em relação à região anteroposterior proximal do fêmur, 62% tiveram a saída anterior à linha média do fêmur. Isso pode ter sido devido à utilização de um fio-guia reto, não acompanhando a curva de raio do fêmur, o que pode ser um fator de crítica. Harper et al(27) introduziram implantes com curva de raio (203cm e 137cm) e encontraram um ponto de entrada localizado dorsal ao trocânter, resultado diferente do encontrado quando utilizaram fio-guia reto, que ficou mais anterior.

Conclusão

O eixo central do canal medular, na incidência coronal, projetou melhor precisão na região da fossa piriforme. Para hastes retas, a melhor localização do ponto de entrada é a fossa piriforme.

REFERÊNCIAS

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2. Gausepohl T, Pennig J, Koebke J, Harnoss S. Antegrade femoral nailing: an anatomical determination of the correct entry point. Injury. 2002;33(8):701-5. 
3. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de osteossíntese: técnicas recomendadas pelos Grupos AO-ASIF. Tradução de: Nelson Gomes de Oliveira. 3ª ed. São Paulo: Manole; 1993. p.151-8.
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